香港金多宝论坛免费姿料,一针见水!腰椎穿刺最全解析

2020-01-11 15:46:54
[摘要] 临床实际操作中,可结合患儿平时睡眠习惯,夜间推迟入睡1-2小时,而次日早提前1-2小时叫醒患儿,并避免患儿再次入睡,可于术前半小时至1小时予以口服10%水合氯醛0. 5 ml/kg或静脉注射地西泮 0.1-0.3 mg/kg或肌注咪达唑仑0.05 mg/kg予以镇静后行腰椎穿刺术,可减少镇静药物的使用及提高穿刺术成功率[3][4]。体位固定固定良好也是穿刺成功的重要因素,好的固定可以使椎间隙增宽,

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香港金多宝论坛免费姿料,作者:陈培填

来源:医学界儿科频道

中枢系统感染在儿科并不少见,其诊断往往离不开腰椎穿刺术,但由于患儿对医护人员及“打针”的恐惧,往往不能配合操作,反而做出逃避和抵抗,导致穿刺失败,在我看来,做好一个儿科的腰椎穿刺是多么不容易的事,直到有一天,看到我们唐师姐操作时,简直就是一门艺术。今天跟大家聊聊儿科腰椎穿刺那些事,才疏学浅,还望各位老师指正!

术前准备及镇静

对于年长儿,我们可以试图与其沟通,通过鼓励的话语尽量争取其配合,多可不需行术前镇静,其余绝大多数患儿需行术前准备或镇静。

睡眠剥夺,是指因环境影响使人丧失正常所需睡眠量的状态,当去除该外界影响后,又可进入睡眠状态,短期的睡眠剥夺对人无明显影响[1]。睡眠剥夺后再予以水合氯醛口服,其入睡时间更快、镇静效果更佳[2]。临床实际操作中,可结合患儿平时睡眠习惯,夜间推迟入睡1-2小时,而次日早提前1-2小时叫醒患儿,并避免患儿再次入睡,可于术前半小时至1小时予以口服10%水合氯醛0. 5 ml/kg或静脉注射地西泮 0.1-0.3 mg/kg或肌注咪达唑仑0.05 mg/kg予以镇静后行腰椎穿刺术,可减少镇静药物的使用及提高穿刺术成功率[3][4]。

除上述传统的镇静方法外,有报道短暂吸入七氟烷进行腰椎穿刺术前镇静,可提高一次性穿刺成功率和总穿刺成功率,但需麻醉科医师参与等因素限制,不如传统方法更容易让儿科医师接受[5]。

体位固定

固定良好也是穿刺成功的重要因素,好的固定可以使椎间隙增宽,减少损伤及提高穿刺成功率。传统的体位是患者自行颈部屈曲,双下肢屈曲双手抱膝,当然,一般患儿配合不了,所以需行体位固定。

图1:教科书中经典体位图

五花八门的固定方法(名字自己起的,各位不要介意):

1、徒手固定法:助手与患儿面对面,一侧上肢绕过患儿颈部,另一侧上肢绕过患儿腘窝,固定患儿,如上图所示,但该助手需要较好体力与臂力,否则,你懂的。

2、床单8字固定法:使用床单,以倒8字顺序绕过患儿颈部及腘窝,两布端交汇于胸前,卷麻花样稍拧紧即可固定患儿。

3、约束带o字固定法:助手面向患儿,将约束带(长80~100 cm、宽 10~15 cm)从患儿双窝至颈部绕一周后打一活结,再用双手固定患儿的双腿及肩背部[6]。

4、束缚衣固定法:束缚衣前片开襟,穿上后以布条为系带系紧,后片从第1腰椎至骶尾部为椭圆形穿刺孔,将衣袖从患儿下肢绕过腘窝交叉、打结,使小儿侧卧,双腿屈曲于胸前[7]。

5、背带裤固定法:由背带裤、联腿带和肩背带三部分组成,帮助患儿穿上背带裤,侧卧位,依次将肩背带、联腿带固定后即可[8]。

局部麻醉与穿刺针选择

麻醉以利多卡因局部浸润麻醉为主,起效快,副作用小。

至于穿刺针的选择,大多数患儿的进针深度一般为1.5 cm左右,而常规穿刺包中的腰穿针,针尖为斜切式,由不锈钢针管和针芯组成,针管有80~120 mm长,尾部带有金属接口,针体较长,单手操作多有不便,容易移位且穿过硬脑膜时落空感不明显,穿刺过深,造成椎管内血管损伤,引起脑脊液混血,影响结果判读等不便。而唾手可得的6号或7号一次性无菌注射针头,金属部分约2.5cm长,理论上满足穿刺需求(小胖墩除外),针长短合适,便于固定,术者较易掌握穿刺的深度,一次性穿刺成功率高,可免去表面麻醉(不知同道可否有这样的体验,患儿术前准备不错,睡的深沉,结果一表面麻醉,就倍有精神),不但减轻了患儿的痛苦,缩短了穿刺时间,且提高了一次性穿刺的成功率,是腰穿不错的选择[9,10,11]。

穿刺后交代患儿家属的事

穿刺后需跟家属交代术后事宜,即是否需要卧床、能否枕枕头、翻身等,国内有些学者认为[12,13],对非颅内低压的患者来说,术后采取低枕似乎不会增加头疼的发生率,反而垫枕增加患者的舒适度,而高颅压患者术后予垫枕,还可以间接减少脑疝的发生率,对病情恢复有利。而要限制患儿6小时不翻身时几乎不可能的事,适时改为侧卧位也是可以的[14],且不必硬性规定一定是6小时,对于婴幼儿来说,不能配合且需要父母怀抱安慰,那么,术后即使只卧床30-60min也是可以的[15,16,17]。

国外也有类似的看法,循证医学数据库 cochrane library曾总结了24个研究[18],发现体位、卧床休息及时间均不能有效的预防腰椎穿刺后头痛的发生。王海强及张军老师[19]对此也检索过mesh数据库,发现arevalo-rodriguez i等发表在循证医学顶级杂志 cochrane database syst rev上的最新循证文献回顾,表明目前暂无证据证明,腰椎穿刺后常规卧床有益于减轻头痛的发生。

参考文献:

[1]ehleRs v j,watson h,moleki m m.factors contributing to sleep deprivation in a multidisciplinary intensive care unit in south africa.curationis[j].2013,36(1) : e1-8

[2]高希花,张淑丽,李 霞,董雷雷,王雅文,李聪..水合氯醛液剥夺睡眠后灌肠用于婴幼儿核磁共振检查的效果观察[j].中国医学创新,2013,10(3) : 34 - 35

[3]梁 薇,沈慧玲,黎 静,林翠玉.剥夺睡眠在儿童腰椎穿刺术的应用及效果评价[j].现代医院,2014,14(4):84-86

[4]王婉霞.儿童腰椎穿刺术应用咪达唑仑与地西泮效果比较[j].包头医学院学报,2016,32(1):70-71

[5]熊雨美,洪燕,梁妤婷,李佩青,朱翠平,田航.短暂吸入七氟烷用于小儿腰椎穿刺术的临床观察[j].中华妇幼临床医学杂志,2014,10(6):753-756

[6]刘美玲.自制约束带在小儿腰穿术中的应用[j].科技通报,2000,16(3):238-239

[7]禇雪英,路苓.小儿腰穿束缚衣的临床应用效果观察[j].山东医药,2009,49(25):56-57

[8]李沁晏,陈丽,蒋鸿飞,廉荣镇,蒋友信.儿童腰椎穿刺术前不同固定方法效果比较[j].解放军医药杂志,2011,23(4):93-94

[9]郭雪松,等.7号注射针在小婴儿腰椎穿刺术中应用[j].卒中与神经疾病,2009,16(4):256

[10]王惠萍,石世同,等.改良小儿腰椎穿刺术300例临床分析[j].中国实用神经疾病杂志,2008,11(11):6-8

[11]wang f. clinical application of scalp acupuncture on lumbar puncture in infants [j]. j aerosp med,2012, 23 (5): 566-567

[12]杨丽娟,王勤.腰椎穿刺术后低枕卧位300 例临床观察[j].中国实用神经疾病杂志,2007,10(7):121-122

[13]米凯,杨霞锋,陈团芝.腰椎穿刺术后垫枕与去枕对颅内压的影响[j].护理学杂志,2008,23(13):5-6

[14]刘亚萍,许丹丹.两种体位对腰椎穿刺术后患者的影响及护理要求[j].当代医学,2013,19(19):118

[15]van de velde m,teunkens a,hanssens m,et al. post dural puncture headache following combined spinal epidural or epi-dural anaesthesia in obstetric patients[j].anaesth intensive care,2001,29( 6) : 595 - 599.

[16]金笑平,黄米武,陈秋月,蒋辉华,柯绍发,周元林,王 恩,张丹红,屈铁军,黄 勤.卧床时间对腰椎穿刺术后头痛的影响研究[j].中国疼痛医学杂志,2006,12(5):314

[17]尹艳,李素芳,付勤,李蔷,赵海燕,王春艳.儿童腰椎穿刺术后不同平卧时间对头痛、腰背痛及脑脊液渗出量的影响[j].广东医学,2013,34(12):1882-1884

[18]ingrid arevalo-rodriguez,et al. posture and fluids for preventing post-dural puncture headache.cochrane library. doi: 10.1002/14651858.cd009199.pub3

[19]arevalo-rodriguez i, ciapponi a, roqué i figuls m, muñoz l, bonfill cosp x. postureand fluids for preventing post-dural puncture headache. cochrane database systrev.2016 mar 7;3:cd009199.doi: 10.1002/14651858.cd009199.pub3. review. pubmedpmid: 26950232.

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